廣州市荔灣區(qū)海龍街道花博大道101號百藝城廣場
“4·9”火災(zāi)事故調(diào)查報告
事故發(fā)生及滅火救援情況：
2024年4月9日2時3分，廣州市消防救援支隊119指揮中心接到群眾報警稱，位于廣州市荔灣區(qū)海龍街道花博大道101號百藝城廣場發(fā)生火災(zāi)。2時13分，轄區(qū)中南消防救援站3輛泡沫水罐車、16人最先到達(dá)現(xiàn)場開展救援工作，并根據(jù)火情需要接連調(diào)派了荔灣、海珠、越秀、白云、特勤、重型機(jī)械工程6個大隊、26個消防救援站、1個微型消防站，5臺指揮車、46輛消防車，共276人趕赴現(xiàn)場處置，支隊全勤指揮部遂行出動，同時調(diào)集公安、應(yīng)急、住建、城管、供水、供電、醫(yī)療等應(yīng)急聯(lián)動力量到場協(xié)助開展救援。6時50分，明火撲滅。一、起火原因：通過現(xiàn)場勘驗、詢問調(diào)查、視頻監(jiān)控和技術(shù)鑒定等環(huán)節(jié)，排除了雷擊、人為縱火、遺留火種起火原因。經(jīng)綜合認(rèn)定：起火時間為2024年4月9日1時57分許；起火部位為廣州市荔灣區(qū)海龍街道花博大道101號百藝城廣場廣州市荔灣區(qū)兆瀛水族器材用品店(統(tǒng)一社會信用代碼：92440101MA59W3G17Q)租賃使用的首層 A110鋪內(nèi)東北側(cè)部位，起火原因為首層 A110鋪內(nèi)東北側(cè)部位電氣線路故障引燃周邊可燃物所致。1、A110檔口安全用電未落實，電氣線路使用存在安全隱患。違規(guī)連接電氣線路，未對電路設(shè)施實施有效管護(hù)，電腦、養(yǎng)生壺、魚缸照明燈、魚缸加氧泵、冰箱等電器長期處于通電狀態(tài)，4月6日屋頂漏水跳閘未能及時進(jìn)行相應(yīng)檢修處理直至火災(zāi)發(fā)生。2、市場場館內(nèi)部分消防設(shè)施缺失或失效。經(jīng)核查，1時57分著火后，火情未能第一時間被發(fā)現(xiàn)，約3分鐘后(即2時0分20秒)，距離起火點直線距離35米處A館一樓 A139商鋪感煙火災(zāi)探測器才開始報警，火災(zāi)從初期階段迅速轉(zhuǎn)為發(fā)展階段。3、市場自動噴水滅火系統(tǒng)未能有效啟動控制火勢。由于該起火災(zāi)起火部位所在區(qū)域未按規(guī)定要求設(shè)置自動噴水滅火系統(tǒng)，起火后火勢迅速向 A110鋪周邊蔓延擴(kuò)散。火勢蔓延擴(kuò)散后，其他區(qū)域自動噴水滅火系統(tǒng)未正常動作，導(dǎo)致火勢不斷擴(kuò)大蔓延。4、市場建筑未實施有效防火分隔導(dǎo)致火災(zāi)進(jìn)一步擴(kuò)大蔓延。起火部位所在區(qū)域與A館外墻未做實體分隔，采用普通玻璃分隔，耐火等級未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。1時57分著火后，2時0分20秒，火災(zāi)煙氣已蔓延至距離起火點直線距離35米的A區(qū)一樓 A139商鋪，該商鋪的火災(zāi)探測器開始報警；由于A館與B館未按規(guī)定設(shè)置防火分隔，現(xiàn)場火勢迅速從A館蔓延至B館，2時1分31秒，受火災(zāi)影響，B館B111鋪火災(zāi)探測器開始丟失數(shù)據(jù)，隨即 B112、B113 等毗鄰商鋪的火災(zāi)探測器相繼丟失數(shù)據(jù)。2時13分，中南消防救援站到場時，火勢已從發(fā)展階段轉(zhuǎn)為猛烈燃燒狀態(tài)。5、市場其他消防設(shè)施未發(fā)揮作用。經(jīng)核查，2時0分20秒A區(qū)報出首個火警后，消防控制主機(jī)一直設(shè)置在手動控制狀態(tài)，直至2時6分4秒，主機(jī)才被消防控制室值班人員切換成自動模式，致使消防設(shè)施系統(tǒng)未能第一時間有效發(fā)揮作用。消防控制主機(jī)自切換為自動模式后，消防水泵、消防炮等消防設(shè)施未能正常啟動，場館內(nèi)消防設(shè)施未能在火災(zāi)發(fā)生后及時有效發(fā)揮作用。6、市場經(jīng)營業(yè)態(tài)劃分不清晰。市場經(jīng)營管理方未能按照相關(guān)法律法規(guī)，對市場進(jìn)行安全評估和分類經(jīng)營，工藝品館與水族、餐飲等火災(zāi)隱患突出的場所設(shè)置在同一區(qū)域經(jīng)營，工藝品館晚上8時實施斷電，而水族、餐飲24小時保持通電，導(dǎo)致市場消防安全存在嚴(yán)重隱患。7、市場主體責(zé)任不明晰導(dǎo)致安全職責(zé)未落實。市場經(jīng)營管理單位未按《中華人民共和國消防法》第十六條規(guī)定要求明確消防安全責(zé)任人、管理人，法定代表人梁某不參與日常管理，實際控制人梁某強也未履行消防安全管理職責(zé)，該市場無實際履行消防管理職責(zé)的消防安全責(zé)任人，現(xiàn)場實際管理人員在日常消防工作中責(zé)任分工不清晰，導(dǎo)致防火分隔、消防設(shè)施等突出隱患問題長期得不到整改。市場經(jīng)營管理單位未按照《中華人民共和國消防法》等法律法規(guī)對建筑消防設(shè)施每年至少進(jìn)行一次全面檢測，確保消防設(shè)施系統(tǒng)完好有效，致使該場所在火災(zāi)發(fā)生時，未能有效發(fā)揮作用。8、市場安排不具備資質(zhì)的人員在消防控制室值班。市場經(jīng)營管理單位未按照《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十九條、《人員密集場所消防安全管理規(guī)定(GB/T 40248-2021)》5.6的要求，安排不具備資質(zhì)的消防控制室值班人員值班，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生時未能有效處置(消防控制室值班人員在2時0分20秒A區(qū)報出首個火警后，過了5分44秒，即2時6分4秒，才將主機(jī)從手動控制狀態(tài)切換成自動模式)，未能對火災(zāi)進(jìn)行有效控制，致使火災(zāi)蔓延擴(kuò)大。
1、廣州市百藝城企業(yè)經(jīng)營管理有限公司：作為廣州市荔灣區(qū)海龍街道花博大道101號百藝城廣場的經(jīng)營管理單位，安全管理責(zé)任落實不力，防火分隔、消防設(shè)施等突出隱患問題未徹底整改，未建立和落實隱患排查管理制度，未按照規(guī)定要求對現(xiàn)有消防設(shè)施進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)確保有效，未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)和消防安全教育、培訓(xùn)，安排不具備資質(zhì)的人員在消防控制室值班，未制定安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練，火災(zāi)發(fā)生后，未能及時有效進(jìn)行應(yīng)急處置。建議由荔灣區(qū)消防救援大隊依法處理。2、廣州花卉博覽園有限公司。未認(rèn)真落實消防安全檢查制度，未能及時發(fā)現(xiàn)和督促百藝城廣場整改隱患問題，建議由荔灣區(qū)消防救援大隊依法處理。1、麥某昌。系廣州市荔灣區(qū)兆瀛水族器材用品店實際經(jīng)營者，消防安全意識淡薄，違規(guī)連接電氣線路，未對電路設(shè)施實施有效管護(hù)，電腦、養(yǎng)生壺、魚缸照明燈、魚缸加氧泵、冰箱等電器長期處于通電狀態(tài)，4月6日屋頂漏水跳閘未能及時進(jìn)行檢修處理直至火災(zāi)發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議移交行政執(zhí)法機(jī)關(guān)依法處理。2、梁某強。系廣州市百藝城企業(yè)經(jīng)營管理有限公司實際控制人，未落實市場消防安全管理責(zé)任，對存在消防安全隱患問題整改不徹底，對事故負(fù)有責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。3、黎某超。系廣州市百藝城企業(yè)經(jīng)營管理有限公司總經(jīng)理，作為市場實際管理者，未按要求履行消防安全管理人職責(zé)，對事故負(fù)有責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。4、梁某。系廣州市百藝城企業(yè)經(jīng)營管理有限公司法定代表人，未按照《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第六條規(guī)定履行消防安全職責(zé)，開展督促檢查，及時消除安全隱患等，對事故負(fù)有責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。5、其他建議。建議對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門公職人員履職方面存在的問題線索及相關(guān)材料，移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委開展審查調(diào)查。
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