調(diào)查報告公布了該火災(zāi)事故涉及的經(jīng)開區(qū)黨工委、管委會和6個單位、22名責(zé)任人的處理意見。其中建議將6名涉嫌重大責(zé)任事故罪的人員移送公安機關(guān)立案偵查，建議對15名公職人員（含縣處級4人）進行問責(zé)，其中：黨紀處分2人，政務(wù)處分7人。

經(jīng)調(diào)查認定，南昌市經(jīng)開區(qū)費森尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司一期綜合廠房較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

人員傷亡情況：

鄧某，男，35歲，江西省萍鄉(xiāng)市人，費森公司工業(yè)與自動化部員工。經(jīng)尸檢，尸體燒毀炭化，法醫(yī)綜合認定系燒死。

黃某，男，53歲，江西省撫州市人，費森公司維修部員工。經(jīng)尸檢，心血碳氧血紅蛋白飽和度為27.5%，法醫(yī)綜合認定，系火場中吸入一氧化碳等有毒氣體中毒死亡。

蔡某成，男，48歲，江西省南昌市人，費森公司維修部員工。經(jīng)尸檢，心血碳氧血紅蛋白飽和度達到70.0%，法醫(yī)綜合認定，系火場中吸入一氧化碳等有毒氣體中毒死亡。

陶某婷，女，27歲，江西省南昌市人，費森公司質(zhì)檢部員工。經(jīng)尸檢，尸體燒毀炭化，法醫(yī)綜合認定系燒死。

吳某英，女，37歲，江西省上饒市人，費森公司生產(chǎn)部員工。經(jīng)尸檢，心血碳氧血紅蛋白飽和度達到41.9%，法醫(yī)綜合認定，系火場中吸入一氧化碳等有毒氣體中毒死亡。

李某英，女，38歲，江西省上饒市人，外部供餐單位員工。經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為呼吸道燒傷、肺部感染、一氧化碳中毒，已康復(fù)出院。

起火原因

該起火災(zāi)的直接原因是：費森公司一期綜合廠房鍋爐房改造施工人員在電焊作業(yè)過程中，高溫焊渣引燃了頂棚內(nèi)鋼梁上動物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墻內(nèi)壁及屋面拱板內(nèi)壁聚氨酯泡沫材料造成火災(zāi)。

造成火災(zāi)蔓延的主要原因：

施工人員電焊作業(yè)時未采取有效安全防護措施，引發(fā)火災(zāi)后撲救應(yīng)急處置不當，導(dǎo)致引燃建筑山墻的聚氨酯泡沫材料造成火勢蔓延擴大。

造成人員傷亡的主要原因：

施工人員引發(fā)火災(zāi)后未及時報警，未通知其他人員疏散，廠房內(nèi)員工發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時火勢已處于猛烈燃燒階段，錯過安全疏散逃生的最佳時機，造成多人傷亡。

消防控制室無人值班，消防設(shè)施未起作用：

在火災(zāi)發(fā)生后，煙氣觸發(fā)了火災(zāi)報警探測器，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)動作報警，系統(tǒng)主機處于手動狀態(tài)，未聯(lián)動火災(zāi)應(yīng)急廣播、機械排煙等系統(tǒng)。當時消防控制室無人值班，設(shè)置自動噴水滅火系統(tǒng)的一層潔凈車間和二層餐廳局部區(qū)域未過火，自動噴水滅火系統(tǒng)未啟動，現(xiàn)場室內(nèi)消火栓無人操作。由于火勢是通過室內(nèi)吊頂上方的建筑頂棚快速蔓延，消防設(shè)施均設(shè)置在室內(nèi)吊頂以下區(qū)域，故這起事故中消防設(shè)施未對火勢蔓延起到阻隔作用。

建議的刑事責(zé)任追究

南昌恒業(yè)機電設(shè)備有限公司：

（1）張某平，男，恒業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。未向費森公司提出動火作業(yè)申請，在未履行動火審批手續(xù)的情況下指使他人進行動火作業(yè)，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機關(guān)立案偵查。

（2）梁某昌，男，恒業(yè)公司雇傭電焊工，現(xiàn)場動火作業(yè)具體實施者，所持《建筑施工特種行業(yè)操作資格證》不適用此施工活動，屬超資質(zhì)范圍電焊作業(yè)，未檢查、清理電焊作業(yè)面的可燃物，電焊作業(yè)時未落實安全防范措施，引發(fā)火災(zāi)后未及時報警，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機關(guān)立案偵查。

（3）李某林，男，恒業(yè)公司雇傭人員，現(xiàn)場動火作業(yè)具體看護者。明知電焊作業(yè)的危險性，未徹底清理電焊作業(yè)面的可燃物，發(fā)生火災(zāi)后未及時報警，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機關(guān)立案偵查。

費森尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司：

（4）黃某兵，男，費森公司EHS部經(jīng)理，負責(zé)環(huán)保、職業(yè)健康與安全的日常管理工作。在一期鍋爐房改造工程項目建設(shè)中，明知施工單位動火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時制止，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機關(guān)立案偵查。

（5）鄺某輝，男，費森公司維修部經(jīng)理，負責(zé)公司工程改擴建項目，設(shè)施設(shè)備及器材的維護保養(yǎng)，組織實施防火檢查、巡查，督促整改火災(zāi)隱患。在一期鍋爐房改造工程項目中，牽頭對接該工程項目建設(shè)，未申請辦理動火審批手續(xù)，放任施工單位違規(guī)動火作業(yè)，消防控制室未安排具有操作職業(yè)資格證的人員值班值守，火災(zāi)發(fā)生時，消防控制室無人值守，導(dǎo)致消防應(yīng)急廣播、消防排煙等消防設(shè)施未能發(fā)揮有效作用。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機關(guān)立案偵查。

（6）易某林，男，費森公司維修部外圍區(qū)域經(jīng)理，負責(zé)組織實施公司內(nèi)消防設(shè)施、設(shè)備的檢查、巡查及一期鍋爐房等外圍區(qū)域防火檢查、巡查，督促整改火災(zāi)隱患，明知施工方動火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時制止，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機關(guān)立案偵查。

進行問責(zé)和給予黨紀政務(wù)處分的人員：

（1）張某，經(jīng)開區(qū)黨工委委員、管委會副主任。分管安全生產(chǎn)過程中，轄區(qū)內(nèi)發(fā)生較大火災(zāi)事故，造成不良影響，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其進行問責(zé)通報。

（2）吳某榮，經(jīng)開區(qū)黨工委委員、管委會副主任。對經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟貿(mào)易發(fā)展局履職不力的情況失察，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其進行問責(zé)通報。

（3）鄒某，經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟貿(mào)易發(fā)展局黨組書記、局長。組織指導(dǎo)各成員單位及鎮(zhèn)（處）開展生產(chǎn)企業(yè)安全大排查大整治不力，對鎮(zhèn)（處）安全隱患排查監(jiān)督指導(dǎo)缺失，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其進行誡勉談話。

（4）吳某，經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟貿(mào)易發(fā)展局下屬統(tǒng)計局局長?；馂?zāi)事故發(fā)生時代管經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟貿(mào)易發(fā)展局工信工作。分管行業(yè)安全監(jiān)管工作過程中，未正確履行職責(zé)，落實行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不到位，督促指導(dǎo)鎮(zhèn)（處）和費森公司風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理不力，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其政務(wù)警告處分。

（5）王某輝，經(jīng)開區(qū)消防救援大隊大隊長。組織領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)單位開展消防安全隱患排查整治工作不到位，消防監(jiān)管信息系統(tǒng)風(fēng)險級別設(shè)置不合理，負重要監(jiān)管責(zé)任，建議對其進行誡勉談話。

（6）陳某宇，經(jīng)開區(qū)消防救援大隊副大隊長。未正確履行監(jiān)督管理職責(zé)，未對費森公司進行消防監(jiān)督抽查，負主要監(jiān)管責(zé)任，建議給予其政務(wù)警告處分。

（7）彭某，經(jīng)開區(qū)應(yīng)急管理局副局長。督促指導(dǎo)鎮(zhèn)（處）開展安全風(fēng)險防控和隱患整治工作不力，對費森公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實的情況失察，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其進行誡勉談話。

（8）楊某東，經(jīng)開區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)安監(jiān)站站長。組織開展建設(shè)工程檢查整治工作不力，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其政務(wù)警告處分。

（9）涂某，蛟橋鎮(zhèn)黨委書記。未嚴格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求認真履責(zé)，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其進行誡勉談話。

（10）程某華，蛟橋鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。未嚴格落實安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)，履行安全監(jiān)管職責(zé)不力，對所屬城管執(zhí)法中隊履職不力的情況失察，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其政務(wù)警告處分。

（11）周某，蛟橋鎮(zhèn)黨委副書記、政法委員。分管蛟橋鎮(zhèn)消防和安全生產(chǎn)過程中，未正確履行職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)事故防范工作領(lǐng)導(dǎo)不力，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

（12）涂某團，蛟橋鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長。分管蛟橋鎮(zhèn)城市管理和行政執(zhí)法過程中，未正確履行職責(zé)，督促分管的蛟橋鎮(zhèn)城管執(zhí)法中隊履行職責(zé)不力，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

（13）楊某，蛟橋鎮(zhèn)城管執(zhí)法中隊中隊長。未正確履行職責(zé)，組織中隊開展城管執(zhí)法工作不力，負直接責(zé)任，建議給予其政務(wù)記過處分。

（14）付某龍，蛟橋鎮(zhèn)城管執(zhí)法中隊副中隊長。分管非法裝修執(zhí)法工作過程中，履行職責(zé)不力，未及時發(fā)現(xiàn)費森公司違法裝修行為，負直接責(zé)任，建議給予其政務(wù)記大過處分。

（15）萬某，蛟橋鎮(zhèn)城管執(zhí)法中隊副中隊長。分管工程建筑檢查、排查工作過程中，履行職責(zé)不力，未對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進行全面檢查和排查，負直接責(zé)任，建議給予其政務(wù)記大過處分。